Achtergrond?

Wim Faber noemde mij in het voorwoord van PV-magazine 2025/01 een organisatiedeskundige. Ervaring op dat gebied heb ik niet, evenmin als een opleiding. Voor mij kwam dat als een onverwachte fijne verrassing. Wat dan wel? Als Ir. biomedische techniek heb ik ervaring opgedaan als ontwerper van hulpmiddelen, de stijfheid en sterkte van rolstoelen en de toegankelijkheid van de samenleving voor mensen met een Handicap. Bij TNO heb ik onderzoek gedaan naar de veiligheid van het rolstoelvervoer zowel in praktische zin als wat er in de literatuur destijds over bekend was. En nogal wat verschillen tussen werk zoals wordt voorgeschreven en werk zoals uitgevoerd gezien. Dat werk zoals uitgevoerd zag ik ook samen met mijn partner als pleegouder van een zeer ernstig meervoudig beperkte (ZEMB) pleegzoon. De begrippen die daarbij horen WAI, WAD, Compliance en Resilience kwam ik helaas pas eind 2021 op het spoor door het lezen van het Safety II werk van o.a. Sidney Dekker, Todd Conklin, Eric Hollnagel, Brent Sutton, onlangs David Woods en vele anderen. Dat was een warm bad.

Uit de structuur bij het het maken van gezamenlijke afspraken, bijvoorbeeld in de vorm van een Code VVR. (in mijn TNO en Stichting Vast=Beter tijd) en andere gebeurtenissen herken ik de laatste jaren steeds meer patronen, op het gebied van veiligheid. En ook hoe er, als het spannend wordt, terug in hokjes wordt gedacht. Ben je dan organisatiedeskundige? Wie weet. Misschien wel?

Complexiteit

(bron AI, das wel te zien, Canva.com)

Veel organisaties draaien om lijfsbehoud waarbij, heel begrijpelijk, efficiëntie en compliance belangrijker zijn geworden dan het gezamenlijke primaire doel van een systeem.

Het primaire doel: Passend onderwijs en in het leerlingen veilig en verantwoord op school laten aankomen. Op efficiëntie en de regels gehoorzamen (compliance) wordt je namelijk hard afgerekend. Het primaire doel is daarvan het slachtoffer, zeker als het een doel is dat kwetsbare mensen betreft.

Ruimte

Het geven van ruimte (ietsje kostbaarder) helpt niet als er voor de zorgtaak van chauffeurs geen aandacht is bij de aanbesteding. Terwijl die ruimte juist helpt in het verbeteren van de sfeer in de taxibus! Een minuutje extra in de planning bij het instappen van een meestal drukke leerling, contact tussen chauffeur en leerling, je gezien voelen kan een enorm verschil maken.

In de huidige praktijk komt het op het tweede plan omdat er geen directe financiële consequenties zitten aan het niet halen van het doel en te scherp calculerende concurrenten je voorbij streven. Gevolg: Weg bedrijf!. Geen consequenties zolang eventuele misstanden lang onzichtbaar blijven. En ook dan is het patroon vaak zo lang mogelijk ontkennen: “Er gaat toch ook veel goed…” Of over de schutting kieperen “Het ligt aan de ander¨. Dat is een harde conclusie en dat verwijt ik het systeem, niet de mensen die er onderdeel van uitmaken. Dat is wat de buitenkant van het systeem laat zien, en waarmee mensen in de organisaties, medewerkers en klanten, te maken hebben. Het ondermijnt onze democratie en onze samenleving

Gehoorzamen (Compliance)

De buitenkant zegt niets over de effectiviteit van het organisatiesysteem. Daarvoor zijn betrokkenheid, doelgerichtheid (wat is echt belangrijk) en het werk zoals het wordt uitgevoerd met het doel voor ogen veel belangrijker. Geitenpaadjes - het cement om dingen voor elkaar te krijgen - gaan vele malen goed door de flexibiliteit en aanpasbaarheid van de mensen die ze bewandelen. Soms gaat eenzelfde werkwijze, die eerder meestal goed ging. helaas fout. Met alleen strikt gehoorzamen, zeker als regels enorm toenemen om aansprakelijkheden in te beperken en te verleggen, is effectiviteit ver te zoeken. Dan zien we verlammende angst ontstaan in de plaats van vertrouwen. Het resultaat is dan zeker niet optimaal.

Anders dan een organisatiebureau, dat een ideaal beeld overdraagt en weer vertrekt, is het mijn insteek om samen met betrokken mensen patronen te herkennen, zodat zij betere beslissingen kunnen nemen. Anders dan een adviseur met een gedroomde oplossing. Helaas gebeurt dat laatste veel te vaak bij acute problemen. Degene die in hoorzitting van een Tweede Kamer Commissie een (ogenschijnlijk) ideale snelle en goede oplossing aandraagt mag aan de slag. Mensen met praktijkervaring worden in diezelfde vergadering aangehoord, maar niet altijd begrepen! Of er ook nadelen aan kleven, of het goed past in de weerbarstige complexe realiteit van het NU en of het primaire doel er echt wel zo goed mee wordt bereikt als in al het enthousiasme is gedacht? Dat is van later orde. Dat is het nadeel van een snelle aanpak: De crises blijven en er zijn telkens opnieuw hoge investeringen nodig. De werkomgeving wordt er tureluurs van.

Voorbeelden

Pogingen inclusief onderwijs te bereiken strandden in de dagelijkse werkelijkheid op school. Na een oorspronkelijke bezuiniging op het (V)SO en daling van het aantal (V)SO leerlingen neemt later het aantal leerlingen in het (V)SO weer toe. Blijkbaar is het toch lastiger dan gedacht? Hoeveel kinderen zijn in dit proces meer beschadigd dan nodig? Zijn onderwijzers en leerkrachten wel meegenomen in deze wijziging, is er aan hen gevraagd wat er nodig zou zijn om het inclusieve doel te bereiken? Bart Heeling heeft daar al vaker over geschreven. en hier. Hij verwoordt dat uit zijn ervaring veel beter dan ik dat kan. Is de inbedding in de maatschappij, het begrip voor inclusief onderwijs, goed gegaan? Dat vraagt een andere cultuur gebaseerd op samenwerking en en die bereik je alleen maar door vóóraf het gesprek aan te gaan o.a. met ouders (die mogelijk zouden kunnen komen klagen dat hun kind slechter onderwijs krijgt, vanwege die andere aparte kinderen). De oplossing: Vooraf alleen maar kijken op school. Constateren welke cultuur er heerst, laagdrempelige gesprekken met ouders, kinderen, onderwijzers en leraren. Vervolgens samen praten waar men tegenaan loopt, zodat de ik-cultuur ook haar eigen grenzen leert kennen en dan samen voorstellen maken voor inclusief onderwijs. Dan wordt het gedragen door de maatschappij en is het niet de zoveelste verandering die de overheid van bovenaf dwingend voorschrijft, omdat het, zonder twijfel, een goed doel is. Het kost vooral tijd, goed bestede tijd overigens want we leren er heel veel van, en vraagt gedreven luisterende onderwijzers en leraren en luisterende beleidsambtenaren met een forse dosis geduld. Vragen wat er nodig is en dat rustig bespreken met de praktijk levert doelgerichte effectieve investeringen op, waar later nauwelijks nog commentaar op komt.

In Den Haag deed wethouder Adri Duivesteijn zoiets bij de stadsvernieuwing in Laak: “Uit onvrede met de sociale en architectonische kwaliteit van de stadsvernieuwing nam hij het initiatief voor de campagne ‘Stadsvernieuwing als kulturele aktiviteit’, waarmee hij zowel een architectonische als sociale vernieuwing van stadsvernieuwingswijken wilde bereiken. Met deze campagne nam Duivesteijn afstand van het ‘productiedenken’ dat de stadsvernieuwing in Nederland was gaan beheersen.”

Wessel Tiessens noemt het de participatie paradox: “Waarom we steeds te laat beginnen met luisteren.

En vooral zinnige vragen stellen, veel zinnige vragen stellen. En als je geconfronteerd wil worden met je eigen, in de weg zittende, ego, zoek eens een paardencoach

¨Geef eens een voorbeeld?

‘Twee boerderijen: op beide bedrijven eten de koeien hetzelfde voer, ze ademen dezelfde lucht in. Toch geven de koeien op de ene boerderij meer melk en hebben ze minder antibiotica nodig. Hoe kan dat? Dat heeft alles te maken met de boer: de ene gaat met tegenzin naar zijn werk, voor de andere is het zijn leven. Dat straalt hij uit, de koeien voelen dat. Dat is niet vaag: dat is meetbaar.’

Irma, hoe zie jij dat in jouw werk?

‘Ik werk geregeld met leidinggevenden. Managers die hun team niet meekrijgen, krijgen een paard vaak ook niet mee. Dan vraag ik hoe ze denken dat dat komt. Paarden hebben geen verborgen agenda. Als die een tweede keer op een andere manier worden benaderd, zo’n manager maakt nu bijvoorbeeld wél contact, dan zie je dat het paard rustig meeloopt. Dat levert mooie inzichten op.’ “ (bron AD Mezzo 22-03-2025, Irma Sluis)

Als we dat vertalen naar het leerlingenvervoer: in welke taxibus is er vaker trammelant en in welke veel minder? Dat heeft alles met werkplezier, vertrouwen en erkenning van de chauffeur en leerlingen te maken. Zaken die onder druk staan door het eeuwig zoeken naar efficiëntie. Laat duidelijk zijn dat het de chauffeur niet aan te rekenen is, het systeem wel! Laten we het vertrouwen, erkenning en werkplezier terug brengen, dan komen er ook chauffeurs terug die graag willen werken in het vervoer.

(bron: Giphy)

Weerbaarheid is een werkwoord (bron David Woods)

Het gaat erom dat weerbaarheid een werkwoord is. Dat chauffeurs, ouders leerlingen onderwijzers en leraren (en alle anderen die betrokken zijn bij het leerlingenvervoer) in een netwerk als eenheden van aanpasbaar gedrag functioneren (UAB’s, David Woods) waarbij de capaciteit om zelfstandig op onverwachte gebeurtenissen te reageren beperkt is. Dat betekent dat de eenheden elkaar nodig hebben om gevaarlijke situaties te herkennen en niet te laten escaleren! Helaas werkt de compliance, het grote aantal regels en begrenzingen, die binnen het systeem zijn opgesteld, die samenwerking tegen Oftewel “niet mijn probleem”. Daarmee is het falen (een calamiteit) nooit het gevolg van een fout van één persoon, maar zit de mogelijkheid van die gebeurtenis al ingebakken in het systeem. En komt deze ook steeds, in een net iets andere vorm misschien, terug. Oftewel SNAFU situatie normaal alles kloten.

Daar helderheid/transparantie in scheppen is mijn doel, zodat we samen op zoek kunnen gaan naar ingebakken systeemproblemen die we vooral ook samen moeten oplossen! Daar is iedereen voor nodig, van aanbestedingsjurist tot rostoeltaxionderhoudsmonteur. Stop met het beschuldigen van mensen, vooral naar de werkvloer!

Omdenken, oefenprobleem

Zo nu en dan rijden er scootmobielen (overigens ook elektrische rolstoelen) uit de taxibus terwijl de lift nog beneden staat, met ernstige verwondingen als resultaat. Geef niet meteen de chauffeur of de passagier de schuld, maar denk eens na hoe dit risico een ingebakken onderdeel van het hele vervoerssysteem is, welke omstandigheden moeten er zijn voordat deze calamiteit optreedt? Welke beveiligingen, al dan niet aanwezig, hebben gefaald? Welke adaptieve netwerk units (stakeholders?) droegen een gedeelde verantwoordelijkheid? Denk daarbij niet alleen aan techniek, maar ook aan sociale patronen en hiërarchie in het systeem. Laat het even bezinken en kijk er dan nog een keer naar, is er nog meer? En vervolgens: Welke systeemregels zitten hierbij oplossingen in de weg?

Ik ben zeer benieuwd naar uw antwoorden (emailknop onderaan).

Ondertussen, help elkaar en wees lief voor elkaar (met dank aan Zach Mercurio).

Roelof Veenbaas

In een complexe wereld herkennen van patronen, vragen over oorzaken stellen en samen werken aan positieve toegankelijkheids rechten, vanuit mijn achtergrond als biomedisch ingenieur werkzaam aan de veiligheid van toegankelijk vervoer. Fouten maken is menselijk, maar ik wil ook leren van Eric Hollnagel (Synesis), Edgar Schein (Humble Inquiry), Todd Conklin en vele andere SafetyII reuzen, om vooral veilig te falen. - Reacties graag via de knoppen.