Primaire reactie op een calamiteit.

Na een calamiteit is de begrijpelijke primaire reactie: Welke regel is overtreden, wie heeft dat gedaan. En dus wie is er verantwoordelijk en moet er gestraft worden. Twitter/X staat er vol mee. Daarna worden de regels nog een keer aan iedereen uitgelegd met de uitdrukkelijke opdracht om je er aan te houden.

Het helpt niet, dezelfde calamiteiten komen steeds terug, omdat er niet echt iets geleerd is van de vorige. Zoals ik in Bestuurslagen en Oplossingen al aangaf zijn er heel vaak meerdere oorzaken die tot een calamiteit leiden. Alleen als verschillende veiligheidsgaten en omstandigheden in lijn staan, samen met een menselijke fout leidt dit tot slachtoffers. De opdracht is niet geen fouten maken, die opdracht is onmogelijk, niemand is perfect. De opdracht is ervoor zorgen dat een fout minder snel leidt tot slachtoffers, oftewel faal veilig. Dat betekent dat er goed gekeken moet worden welke veiligheidsmiddelen en systeem omstandigheden er nog meer een rol spelen.

De vijf principes van Human Organizational Performance zijn

bron: Learning Teams Inc

• Fouten zijn normaal, mensen maken fouten
• Het systeem stuurt context en gedrag
• Schuld lost niets op
• De reactie van leiders is belangrijk
• Leren is essentieel voor verbetering

Een voorbeeld

In de taxibus geldt een wettelijke gordeldraagplicht, tenzij de (rolstoel)passagier om medische redenen een CBR ontheffing heeft voor het dragen van een driepunts gordel. Dus als de chauffeur na discussie met de passagier de gordel niet heeft bevestigd en er gebeurt een dodelijk ongeval is hij wettelijk strafbaar. Maar als de inzittende een CBR ontheffing heeft en er gebeurt een dodelijk ongeval is het pech voor de inzittende. Meer smaken zijn er niet en als de gordel niet past zoals bij kinderen en kleine mensen in een rolstoel, moet hij toch om. De gordel zou ook midden over de schouder moeten lopen. Wat zou er bij een ongeval met een in de nek (slagader) snijdende gordel gebeuren? Helaas gaan standaard gordels en rolstoelplekken en bijzondere (extra grote of kleine) rolstoelen niet goed samen.

Er zitten een aantal rare kanten aan deze op aansprakelijkheid opgestelde wetgeving, nog afgezien dat het weigeren van vervoer bij bepaalde passagiers in strijd is met het VN verdrag inzake de rechten van personen met een handicap. Met een CBR ontheffing hoef je geen veiligheidsgordel te gebruiken in je rolstoel in de taxibus, alleen de rolstoel wordt dan vastgezet. Is die situatie dan wel veilig? Wat als de mevrouw bij dit ongeval wel een ontheffing had gehad. Dan was het gewoon pech voor haar geweest? ‘Mazzel’ voor de chauffeur want geen straf?

Wat betekent het voor de chauffeur om dit mee te maken. Wat betekent de beperkte keuze voor de rolstoel-inzittende en wat leren we van dit type ongevallen anders dan schuld en boete en dat ze zo weer kunnen gebeuren? En hoe menselijk is dat?

Hoe staat het met de innovatie op dit terrein, zijn er gordels die wel in de rolstoel gedragen zouden kunnen worden? Waarom houden we strikt aan, voor bepaalde rolstoelgebruikers niet werkende, wettelijke regels en standaarden vast? Is de ene wet belangrijker dan de andere? Of speelt de context, het systeem, de efficiëntie, kostenbeheersing en grote werkdruk bij dit ongeval ook een rol. De systeemoorzaken en partijen staan vrijwel nooit voor de rechtbank. Als chauffeur wil je niet oeverloos discussieren, daar heb je gewoon de tijd niet voor. De hele wereld over je heen krijgen als je iemand vervoer weigert wil je ook niet. De opstellers van de regels zijn niet in de dagelijkse positie in de taxibus, waar deze discussie gevoerd wordt. Achteraf uitgebreid bepalen wat had gemoeten en op basis daarvan straffen, voelt dan als onrecht.

Want wanneer gaan we de veiligheid voor mensen waarbij de gordel slecht past echt verbeteren?

Of willen we dat niet uit kostenoverwegingen? Dit probleem is niet nieuw maar speelt al zolang ik in het vakgebied werkzaam ben. Binnen het systeem ontbreekt de samenwerking tussen rolstoelfabrikant, (rolstoel)aanpasser, (beperkte WMO/ZV budgetten) en voertuigbouwer (zo kaal en efficiënt mogelijk voertuig, want de aanbesteding biedt geen ruimte voor meer).

Als we toch passagiers en chauffeurs verantwoordelijk blijven houden voor deze beperkte systeem randvoorwaarden en ontbrekende veiligheid voelt dat wrang! Chauffeurs zorgen er samen voor dat er niet méér ongevallen zijn. Laten we hen ondersteunen.

Meer over HOP: Learning Teams Inc

Meer over Safety II: Sidney Dekker Eric Hollnagel Todd Conklin

Roelof Veenbaas

In een complexe wereld herkennen van patronen, vragen over oorzaken stellen en samen werken aan positieve toegankelijkheids rechten, vanuit mijn achtergrond als biomedisch ingenieur werkzaam aan de veiligheid van toegankelijk vervoer. Fouten maken is menselijk, maar ik wil ook leren van Eric Hollnagel (Synesis), Edgar Schein (Humble Inquiry), Todd Conklin en vele andere SafetyII reuzen, om vooral veilig te falen. - Reacties graag via de knoppen hiernaast.